El Nervio Mediano es un nervio mixto, somatomotor y somatosensible. Nace de dos raíces, una del fascículo lateral y otra del medial del plexo braquial. Desciendo por el brazo medial junto a la arteria braquial, pasa por el antebrazo y cruza la Aracada de Fhrose. Sigue su trayecto y pasa a la mano a través del túnel carpiano.
Desde su nacimiento a la salido del plexo hasta sus ramas terminales, hay zonas donde puede estar comprimido como el túnel el carpo o el pronador redondo.
Durante su paso a través de la fosa axilar, circula detrás de los Músculos Pectoral Mayor y menor y delante del Músculo Subescapular. Sale de esta región y entra en el Canal Braquial en la cara medial del brazo, donde se encuentra frente al tabique intermuscular.
A lo largo de este descenso, atraviesa la arteria braquial. Al salir del canal braquial entra en la fosa cubital donde está separada por el Lacertus Fibrosus. Luego se interpone entre el Lacertus Fibrosus y el Músculo Braquial. A este nivel los diámetros medio anteroposterior y transversal del nervio son de 7,2mm y 10,7mm aunque la correlación entre ecografía y patología aún debe definirse mejor.
Entra en el antebrazo y se relaciona con el Músculo Pronador Redondo. Pasa entre sus cabezas humeral y cubital y al salir pasa por debajo del arco flexor superficial de los dedos. Circula entre los Músculos Flexores Superficial y Profundo. En este punto se encuentra en la posición media, donde desciende hasta el Túnel del carpo. Acompaña a los Tendones Flexores y a sus Vainas Sinoviales.
En el Túnel del Carpo acompaña a la Arteria Mediana Persistente, que puede ser un valioso punto de referencia. El Túnel del Carpo se cierra posteriormente por el surco carpiano. Aunque el Túnel del Carpo está abierto tanto en sentido proximal como distal, existen una presión específica allí que puede provocar molestias en el Nervio. El diámetro es más estrecho a unos 2cm de su límite proximal y suele ser donde se observe un cambio en la morfología del Nervio.
El Nervio continua y se divide en dos ramas, cada una mixta, sensorial y motora.
La rama medial da lugar a los Nervios Digitales Palmares. Estos luego dan lugar a los Nervios Digitales Cubitales propios del Indice, Radial, Cubital y Cúbito del dedo medio y Radial del dedo anular, así como el Nervio del Músculo Lumbrical del Tercer Dedo.
La rama lateral da lugar a la Rama Motora Tenar y luego termina con los Nervios Digitales Palmar propios del pulgar y los Nervios Radiales del dedo indica.
La Rama Motora Tenar da inervación a los Músculos Abductor Corto del Pulgar, Músculo Oponente del Pulgar y la parte superficial del Flexor Corto del Pulgar.
Un artículo de Petrover et al. se describió diferentes variantes anatómicas del Nervio Mediano y su Rama Motora Tenar.
Variante 1 - Rama regular del Nervio Mediano con una Rama Motora Tenar Extraligamentosa.
La rama regular del Nervio Mediano se encontró en 86,7&, la Rama Motora Tenar Extraligamentosa en 65,4%.
Variante 2 - Variante anatómica del Nervio Mediano dividido más conocido como Nervio Mediano Bífido.
El Nervio Bífido se encontró en un 13,3%.
Variante 3 - Variante anatómica de la Rama Motora Tenar Subligamentosa. El Nervio Mediano se encuentra "normal".
La Rama Motora Tenar surge dentro del Túnel del Carpo.
La Rama Motora Tenar Subligamentosa se encontró en un 30,8%.
Existe gran cantidad de variantes anatómicas. Autores como Rowntree et al. informó que más del 33% de la población no representa la descripción anatómica clásica.
En la Fosa Axilar Worzniak et al. informaron que el 60% se encontraba a nivel de la fosa axilar, un 39% debajo de la fosa axilar y un 1% en la diáfisis humeral.
En el codo, el 9% de los casos el nervio pasa entre las cabezas humeral y cubital del Músculo Pronador Redondo. En el 2,5% entre el Pronador Redondo y el Flexor Profgundo de los dedos. En un 2,5% pasa por la cabeza humeral.
El Ligamento de Struthers es una variante anatómica que afecta al 1-3% de la población.
La existencia de variantes anatómicas puede favorecer la aparición de complicaciones como el daño iatrogénico. Esto es muy importante desde el punto de vista anatómico y clínico dado el riesgo de lesión en el túnel del carpo. Poisel et al. describió tres patrones de ramificación principales: Extraligamentosa (45% de los casos), subligamentosa (30%) y transligamentosa (25%).
Otros autores como Lanz et al, en un estudio donde realizó una disección quirúrgica de 246 manos, describió 29 variantes anatómicas del Nervio Mediano a la altura del Túnel del Carpo.
El Nervio Mediano también puede intercambiar Ramas comunicantes con el Nervio Mediano o el Musculocutáneo.
La rama comunicante del Mediano-Musculocutáneo según un metanálisis de Choi et al. tiene una prevalencia casi del 30%. En este estudio, en el 19% de los casos los nervios estaban fusionados. En el 72% de los casos, hubo una conexión que iba del Musculocutáneo al Mediano con un origen único o doble. En casi el 7% la conexión constaba de dos ramas que podían ser paralelas o cruzadas.
La rama comunicante de Martin-Gruber es una rama comunicante entre los nervios mediano y cubital en el antebrazo. Un metanálisis de 41 artículos concluyó una prevalencia del 19,5%. Es motor, aunque se esTima alguna fibra sensorial.
La rama de Marinacci es una rama comunicante entre el nervio medinao y el cubital pero en la dirección opuesta al de Martin-Gruber. En un metanálisis de Roy et al. se estimó una frecuencia del 0,7%. Es principalmente motor, aunque se puede encontrar algunas fibras sensoriales.
La rama comunicante de Riche-Cannieu una rama comunicante palmar entre la rama motora recurrente tenar del Nervio Mediano y la rama profunda del Nervio Cubital. Aunque algunos autores estiman una prevalencia entre el 55% y el 70%, esta variante sigue siendo poco conocida.
La rama comunicante de Berretini es una conexión entre los nervios digitales palmar comunes del Nervio mediano y el Nervio Cubital. Es una rama puramente sensible y a menudo bilateral.
El Nervio Mediano se puede comprimir en diferentes niveles. La compresión del Túnel del Carpo es el más común pero a veces se subestima la compresión en el codo. También pueden existir compresión a nivel del foramen intervertebral, en el desfiladero interescalénico, en la pinza costo-clavicular e incluso debajo del músculo pectoral menor.
La compresión del Síndrome del Túnel Carpiano se estima que afecta a casi una de cada 10 personas. La prueba de Tinel tiene una sensibilidad del 38% al 100% y especificidad del 55 al 100%. La prueba de Phalen tene una sensibilidad del 42 al 85% y especifidicad del 54% al 98%.
El examen electrofisiológico es el punto de referencia pero en los últimos años la ecografía se está convirtiendo como herramienta de diagnóstico. Un metanálisis informó una sensibilidad del 77,6% y una especicidad del 86,8%. Pero estudios más recientes un área de sección media superior a 10 mm2 con ecografía tiene una sensibilidad superior al 97%.
La compresión a la altura del codo, los autores distinguen dos síndromes diferentes. El del Pronador Redondo y el Síndrome del Nervio Interoseo Anterior.
La compresión del Nervio mediano en el codo es un diagnóstico diferencial de codo del Síndrome del Túnel del Carpo. En ambos casos se aprecia un déficit sensorial en la cara palmar de los tres primeros dedos. Sin embargo, en caso de compresión en el codo, se podría notar un déficit en dos ramas que se originan por encima del túnel carpiano: El Nervio Interóseo Anterior y el Nervio de la Rama Palmar.
Otros síndromes de atrapamiento son los que se producen con la compresión del Plexo en el Desfiladero interescalénico.
En 2016 Koehler et al. describió el síndrome del Braquial por la comprensión del Nervio a nivel del Túnel del Lacertus Fibrosus, como consecuencia a un mantenimiento prolongado del codo en extensión completa en aquellos pacientes operados donde la anestesia general se había prolongado.
Para terminar con esta publicación sobre el Nervio Mediano. Te dejamos un vídeo de Ecografía Dinámica en el Síndrome del Túnel del Carpo de Ana de Groot.
